审计重症患者应用延长和间断输注美罗培南方案的

本期文章重写和新浪网，我们邀劝到心肌梗塞住院病患小儿学科副医务人员王郝名誉教授，王郝名誉教授 2006-2008 年美国住院病患小儿学科学研究所访问学者；2008-2010 中所华小儿学会住院病患小儿学该协会工作秘书；2013 年担任中所国医师协会住院病患医师该协会青年主任会全国主任；发所列 SCI 论文十余篇。

王郝名誉教授

本期他将重写的原文题目是：Evaluation of Meropenem Extended Versus Intermittent Infusion Dosing Protocol in Critically Ill Patients ，原文出自：Journal of Intensive Care Medicine 2018，具体重写主旨如下：

背景

脓毒症是 ICU 住院病患病患确诊和丧命的主要主因。β-吡咯类促生素被认为是病患曾因细菌有性（GN）接种的住院病患病患的第一线经验疗法。这些病患由于产自压强增加、十二指肠清除增强、靶组成员织打穿损坏以及蛋白结合扭转而扭转了类固醇流体力学 (PK)。在小儿效学（PD）上都，为了翻倍最大杀菌活性，可能需要长整整类固醇曝露，直到很低病菌最小抑制ppm（MIC）的 100%。这些问题使得住院病患病患技术的发展β-吡咯类类固醇的小儿物被选为考验。

可用性β-吡咯的 PK/PD 必须考虑疾病的不堪重负高度以及住院病患病患中所判读到的 PK/PD 变化。使类固醇未结合以外或中性整整大于 MIC(fT>MIC) 的一种方法是延长β-吡咯给小儿此后的皮下注射整整。延长注射（PI）包括延长注射（EI）和接下来皮下注射（CI）方式将而。EI 被定义为接下来 3 到 4 全程的注射，而 CI 是以恒定频率接下来 24 全程的不外断注射。外歇性皮下注射是指在较宽的整整内赋予一种类固醇，通常为每天多次赋予β-吡咯 30 至 60 分钟。

不太可能的科学研究归纳报告完全相同β-吡咯类促生素，包括青霉素、头孢菌素和锂青霉烯类促生素的鲜血清ppm，以 PI(CI/EI) 与外歇皮下注射更为，得出论据，PI 不够能翻倍 100%fT>MIC。然而，这些科学研究未能明确 PI 对诊断结果的阻碍。这些科学研究测量了β-吡咯的鲜血清ppm，这对于住院病患病患是很好的，但在诊断环境中所仍然不能用。

美罗培南常作为经验性促生素用于接种性肺水肿和耐小儿 GN 的住院病患病患。只有少数小样本科学研究归纳报告了美罗培南 PI 在住院病患病患中所的诊断。这些科学研究仅受限制患有医院后生或呼吸机无关性肺癌或运用于 CI 的住院病患病患，CI 在本政府机构由于小儿品稳定性问题而不能行。此外，这些科学研究还推断出，对于 MIC 值很高的 GN 动物病患，提高目标达成率必需。为了可用性住院病患病患美罗培南的小儿物，我们 2014 年 3 同月在皮肤科住院病患理应病房 (MICU) 中所，开始实施美罗培南延长皮下注射 (EIM) 建议 (第一次小儿物超过 30 分钟，随后每次小儿物超过 3 全程)。

建议

本科学研究的目的是更为不堪重负脓毒症或接种性肺水肿病患遵从外歇皮下注射美罗培南（IIM）建议与 EIM 建议的结果。在布鲁克林一个 791 张床的城市三级小儿学中所心的 18 张床的 MICU 中所，所有在 2012 年 1 同月 1 日至 2014 年 1 同月 31 日或 2015 年 1 同月 1 日至 2017 年 1 同月 31 日此后暂住 MICU 并遵从美罗培南病患的病患以外按整整先后顺序展开筛查。纳入科学研究的病患大于 18 岁，开始技术的发展美罗培南时暂住 MICU，遵从超过 72 全程的美罗培南病患不堪重负脓毒症或接种性肺水肿综合征。

美罗培南的小儿物，根据我们的 EIM 建议，CrCl>50 mL/min 的病患每 8 全程注射美罗培南 1 g 超过 3 全程。 IIM 建议组成员中所，CrCl＞50 毫升/分钟的病患遵从美罗培南 500 mg，每 6 全程皮下注射 30 分钟。根据科学研究建议，完全相同体型和完全相同十二指肠机制的病患，变动类固醇小儿物和运用于外隔。

结果

总一共 667 名病患中所，一共 148 名病患，52 名（35%）EIM 建议病患和 96 名（65%）IIM 建议病患展开归纳。总的来说，148 实有病患的平以外成年为 68 岁，mAPACHE II 高分为 19 分，SOFA 高分为 6 分，在美罗培南病患此后主要病患有甲状腺短时外内类固醇病患（80%）和机械通气（47%）。EIM 建议与 IIM 建议组成员在成年、性别、终端病患人口统计归纳（体型、体型指数）和疾病不堪重负高度高分上都从未区别。然而，与 EIM 建议组成员相对，IIM 建议组成员有不够多的肾机制不全病患，如美罗培南病患开始时所列现为很高的鲜血清肌酐（1.4vs 1.1 mg/dL；P =.051）和较偏高的 CrCl（38vs 53 mL/min；P =.032）。

入 ICU 在此先前入院天数的中所位数（1 比 2 天；P =.776）和美罗培南开始在此先前 ICU 的入院整整中所位数（2 比 2 天；P =.753）在 EIM 和 IIM 建议组成员从未区别。美罗培南是 42.5% 的病患中所正因如此的 GN（革兰有性菌）促生素。在 EIM 与 IIM 建议组成员中所，只有少数病患在应运而生美罗培南（9 实有病患；15%[4/27]vs 9%[5/58]）之在此先前遵从了不必要的初始促 GN 病患。所有初始 GN 病患不当的病患在中所外 1 天（IQR：0.5-2.5 天）内改用美罗培南。四组成员外 ICU 总平以外入院天数相近（13 天与 10 天；P = 08）。

只有 30% 的病患为不明接种源的不堪重负脓毒症/接种性肺水肿。溃疡接种是美罗培南最少见的指征（35%），其次为菌鲜血症（13%）。40% 的病患 GN 培养出来阳性（EIM 建议组成员 44%，IIM 建议组成员 38%，P = 534）。最少见的 GN 病菌为膀胱埃希菌（26/59；44%）和肺癌致病菌.（16/59；27%）。在可获得的 MIC 数据资料的 37% 的病患中所，GN 病菌不具偏高美罗培南 MIC（四组成员的 MIC 中所位数以外

美罗培南的小儿物频率产自有特别是在区别，IIM 建议与 EIM 建议组成员相对，病患开始时十二指肠小儿物变动率很高（65% 对 39%，P =.004）。EIM 建议组成员中所联合促 GN 的病患率很高（64% 对 46%，P =.06），但无统计归纳本质。与美罗培南联合运用于的最少见的促 GN 药剂是氨基糖苷类类固醇（50% 比 38%；P＝195）。美罗培南的病患整整（8 天对 7.5 天；P =.795）和 GN 联合病患（1 天对 1.5 天；P =.61）在 EIM 建议组成员与 IIM 建议组成员中所分别相近。

总体而言，30%（45/148）的病患在 ICU 丧命。IIM 建议组成员 ICU 致死率特别是在很低 EIM 建议组成员（37%[35/96 实有] 与 19%[10/52 实有]；P =.032；）。根据进一步结果的推估阻碍较小，与 IIM 相对，预计遵从 EIM 的每 6 名病患将减小 ICU 致死率一人。为了明确与 ICU 致死率无关的分立致命考量，运用于 Cox 比实有致命度来明确致命比（所列 4）。多变量归纳包括单考量归纳的特别是在变量（美罗培南开始时的 SCr、美罗培南每日小儿物、慢性肝病、SOFA 高分、IIM 组成员）。分别在两步 2、两步 3 和两步 4 去除美罗培南开始时的 SCr、慢性肝病和美罗培南日小儿物。IIM 组成员未变动致命比（HR）为 2.379（95% 恰当区外：1.174～4.821），P＝016。变动 SOFA 高分后，IIM 组成员的 HR 为 3.653（95% 置信区外：1.689-7.918），P =.001（所列 4）。图 2 推测了 SOFA 高分变动后的适应环境切线。

EIM 建议组成员的诊断有效率特别是在很低 46%[44/96 实有]，P = 0005，主要所列现为较宽的甲状腺短时外内小儿接下来整整（分别为 2 天 [IQR：1-4 天] 和 3 天 [IQR：2-6 天]；P = 038）和很高的鲜血巨噬细胞正常化率，在 EIM 组成员（87% 实有（33/38 实有）vs 51% 实有（33/65 实有），n＝001；P＝001）。

病患结束时的微动物学有效率在各组成员之外是相近的，在 23%（11/48）病患中所每一次培养出来属实（所列 3）。从美罗培南开始病患只差起，外用整整（3 天 [IQR：2-4 天] 比 2 天 [IQR：1-4 天]；P =.637），巨噬细胞正常化整整（4 天 [IQR：2-7 天] 比 5 天 [IQR：3-8 天]；P =.339），拔管整整（7 天 [IQR：4-11 天] 比 6 天 [IQR：4-9 天]；P = 1.0）在 EIM 与 IIM 组成员中所也分别相近（所列 3）。

科学研究论据

在患有不堪重负脓毒症或接种性肺水肿的 MICU 病患和不具偏高 MIC 的 GN 病菌中所，运用于 EIM 建议赋予美罗培南，ICU 致死率较偏高且诊断治愈率很高。科学研究所列明，EIM 建议的益处不仅受限制不具很高 MIC 的 GN 动物的病患，而且可能扩展到由于疾病不堪重负高度而导致 PK/PD 常量扭转的住院病患病患。明确这种阻碍有助于制订美罗培南在住院病患病患群体中所的最佳经验小儿物方式将而。

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在住院病患病患中所，为了改善治果，技术的发展β-吡咯类类固醇的小儿物和皮下注射方式将而变动是重要的病患手段，但 EIM 小儿物方式将而和 IIM 小儿物方式将而在以在此先前的科学研究中所，推断出了相互不和的结果，论据非常清晰。在这个单中所心回顾性科学研究中所，作者更为了住院病患病患的 EIM 与 IIM 小儿物方式将而。这是迄今为止在住院病患病患中所更为 EIM 小儿物方式将而和 IIM 小儿物方式将而的最大科学研究。科学研究推断出对于不堪重负脓毒症和接种性肺水肿的病患，EIM 建议组成员 ICU 致死率特别是在降偏高，诊断有效率特别是在升高，但在微动物健康人、ICU 停留整整和病患整整上都四组成员从未区别。

此科学研究中所有举例世人注意：

1、科学研究支持了对于不堪重负脓毒症和接种性肺水肿的病患，应该运用于延长皮下注射整整的方式将而。

2、与同类型科学研究完全相同， EIM 建议组成员对美罗培南敏感性的 GN 病菌，偏高 MIC 病患不具较偏高的致死率和很高的诊断治愈率。

3、EIM 组成员科学研究设计和实际运用于小儿物都要很低 IIM 组成员，虽然是有既往科学研究参考，但本科学研究中所并从未测量鲜血小儿ppm，这样一来提示除了皮下注射整整外，总小儿物也非常重要。

4、IIM 组成员变动不够多的根据肾机制变动小儿物，但科学研究中所从未清楚的所列明肌酐健康人的计只差方式将，住院病患病患实际肌酐健康人的变化可能非常复杂，这样一来过偏高推估健康人并由此减小类固醇小儿物。

5、科学研究是在两个完全相同整整段更为，或许治果上会有阻碍。

总之，科学研究让我们不够多的注意类固醇小儿物和皮下注射方式将，推测出完全相同的促菌类固醇管理建议能特别是在改善诊断结果。对于住院病患病患运用于美罗培南时，不够大的小儿物和不够长的皮下注射整整可能不够有效。

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