Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的近期概念

浙江省苍南县民主自由该医院诊治医学科 梁艳译由于全球变暖、本品MRSA减少以及新发展模式等多种原因的阻碍，全球接种状况也正在悄悄地发生变化。在中欧，由于大量来自中的东、非洲和其它区域内的流离失所涌入，造成了了多重MRSA的结核变形虫和多重MRSA的病原体形容词变形虫，之外托马斯不逆杆变形虫和耐甲氧西林淡黄色葡萄球变形虫（MRSA）。在南欧和东欧，大肠埃希氏变形虫对广谱头孢变形虫素的MRSA百余人略低于（略高于38.1％），而耐碳青菌烯类的心肌梗塞克雷伯变形虫也越来越常见（马其顿为59.4％，博洛尼亚为34.3％，捷克为20.5％，而其它欧盟国家则少于2%）。有报导，在葡萄牙、马其顿、博洛尼亚、塞浦路斯、捷克和拉脱维亚，分离到的托马斯不逆杆变形虫变形虫株中的最多50％变形虫株耐碳青菌烯类本品。一项系统持续性回顾对不必要的经验持续性本品染病人的阻碍进行时了指标，务实了应有引介越来越多的多重MRSA变形虫接种的药理学极其特殊持续性。多协变量分析表明，多重MRSA变形虫-常常是不逆杆变形虫归入的普及，在近年的分析中的发掘出是与不必要的经验持续性本品染病人有关。多重MRSA变形虫的发病百余人与病变死亡百余人独立相关，而多重MRSA变形虫的患染病百余人则与不必要的经验持续性本品染病人相关。在危重染病人中的，因多重MRSA变形虫引发接种的普及正在不断发展。急需一些药理学分析来减少我们对这些接种模式变化的引介。除此以外一篇文章总结了由中欧诊治集中管理制度医学就会（ESICM）和中欧药理学微脊椎逆物学和传染染病学就会（ESCMID）组织的圆桌就会议的讨论，务实了多重MRSA染细菌管理制度中的的原则上事宜，确切了急需更多分析的领域，并提出了以外应实施的一些建议。近乎的本品可用还是一个不确切的领域，还需要进行时更多的分析，以便更好地了解本品浓度的可用性、肌肉注射、联合染病人的应用、反光本品的可用和短时长内病症的构建，从而指导工作染病人的进行时。研究团队技术开发总体的新近进展，可以短时长内识别接种的染细菌并进行时本品药敏次测试，从而指导工作经验持续性选择的抗接种新设计方案进行时微调，促进本品的引级消除不必要的广谱本品可用，并反对接种管控决策。为了化解本品MRSA有鉴于和不必要的经验持续性本品染病人疑问，联合本品染病人新设计方案越来越多地被录用主要用途经验持续性和确切持续性的染病人，常常是运碳青菌烯底物的心肌梗塞克雷伯变形虫接种。对于运碳青菌烯底物的托马斯不逆杆变形虫接种，之外心肌梗塞和变形虫血症，有更少的中的等质量证据反对联合染病人的可用。多重MRSA病原体形容词变形虫传播的一个主要疑问在于碳青菌烯类用药被过分主要用途经验持续性染病人，从而因碳青菌烯类MRSA的发生而运生了本品选择压力。除此以外，对老药及一些新近药已进行时了重新近指标，这些用药对多重MRSA染细菌的染病人是并不极其重要的，并为诊治护士为保护碳氢菌烯类本品消除过分可用透过了不太可能持续性。顾名思义，超广谱β-内酰胺底物（ESBLs）的活持续性就会被β-内酰胺底物抑制剂所抑制，例如：克拉维酸盐-他唑巴坦。鉴于这一特性，β-内酰胺/β-内酰胺底物抑制剂已在几项注意到持续性分析中的进行时了指标，这些分析为了减少碳氢菌烯类的暴露，把β-内酰胺/β-内酰胺底物抑制剂替代碳氢菌烯类本品主要用途染病人运ESBL细变形虫的接种。MERINO次测试的新设计就是为了试图化解碳氢菌烯类本品与哌拉西林/他唑巴坦在运ESBL细变形虫接种的染病人中的的争义的。分析结果已清楚地并不知道我们，对运ESBL细变形虫引致的脏器接种，不应日后把哌拉西林/他唑巴坦用来替代美罗培南进行时经验持续性或确切持续性染病人。此外，不堪重负甲型一直就会引致较高的死亡百余人，值得注意心肺系统均受损的病变中的，并且被报导认为是波及持续性肺曲菌染病和诱发多重MRSA细变形虫接种的致命原因，即使在非免疫系统极低的病变中的也是如此。由于脊椎逆物被细胞膜的形成，小孔与医疗装置相关持续性接种是该医院都将接种的极其重要原因。手脚保健和表皮灭菌一直是小孔置管操纵中的公共保健小孔细变形虫定植的极其重要措施。来自日本的16个ICU的一项最新近随机对照次测试，有助证明了可用氯己定-乙醇进行时表皮灭菌的优势。在公共保健血管内小孔细变形虫定植总体，不管是0.5%还是10%ppm的乙醇氯己定酸盐均优于10%ppm的水溶持续性聚维酮钾。在美国的一个大规模的烧伤染病房中的，通过实施严格的原先，将分析产物为实践，之外：洗必泰洗浴，可用氯己定和可用乙醇浸渍的肝素白等，化解问题了中的心脊柱小孔相关持续性脏器接种百余人从15.5/1000小孔日持续上升，并且已最多了3年时长接种百余人为0/1000小孔日。对脊椎逆物被细胞膜的新近引介，使得我们在随即的将来有不太可能化解问题成熟的脊椎逆物被细胞膜小分子管理制度，比如应用短程的小孔上锁对小孔进行时解决问题，应用本品辅助剂或底物类（DispersinB,DNaseI）或锂鳌合剂，或反之亦然针对细胞的底物（糖类，ADEP4,抗变形虫肽等）。作为今后的另一个展望，噬变形虫体染病人和被逆免疫染病人可以减少我们染病人形成脊椎逆物被细胞膜细变形虫的能够。所想着血浆中的染细菌的反之亦然底物探测能已是不堪重负接种的微脊椎逆物学病症上的突破。一项多中的心解禁标签群聚交叉次测试显示，在基准染病人中的减少对血浆中的染细菌的反之亦然底物进行时探测的商业核查，减少了不堪重负脓毒症病变的微脊椎逆物学病症，缩短了开始针对持续性抗变形虫染病人的时长。先前，与基准浓度相对于，染病人用药ppm的监测（TDM）有助本品浓度策略的可用性，这有助于减少化解问题应有的用药暴露和药理学成功的不太可能持续性。在危重染病人以外的，波及持续性真变形虫接种（IFIs）是一种不堪重负接种的相互间的染致病，死亡百余人波逆于30％至40％彼此间。大约80%的IFIs是许愿变形虫归入接种引发，许愿变形虫归入一直是ICU中的的主要染细菌。在过去的几十年中的，许多区域内的波及持续性许愿变形虫染病显出持续增长或发染病百余人高企的战局，这不太可能是繁复膀胱手脚术、共存高接种效用的病变许多人的减少，以及病变密切相关特性发生变动的结果。虽然与裂隙许愿变形虫接种相对于，许愿变形虫血症的发作更非常容易识别，但以外的录用意愿主要集中的在许愿变形虫血症的染病人总体，尚不裂隙（例如膀胱）许愿变形虫接种分析。应有的抗真变形虫染病人和接种源管控，即许愿变形虫血症时的小孔拔除或膀胱内许愿变形虫接种时的无痛引流，是下引死亡百余人的独立得出结论原因。波及持续性许愿变形虫染病的染病死百余人也与次优病症工不具备关。基准的真变形虫常规血养成是病症的金基准，但不太可能就会有25-50%的波及持续性许愿变形虫染病就会漏诊，从需用血养成到养成结果非典型及真变形虫几类鉴定这现实生活的不太可能需要数天时长。除非通过确切的波及持续性许愿变形虫染病来不断启逆抗真变形虫染病人，否则有效的抗真变形虫染病人均有不太可能就会有助延迟。近年来，之前有其它基于非养成结果的病症方式和药敏次测试被提出来，主要用途日后加病症上的瓶颈，并提升病变的染病人，但以外它们的有效持续性仍并不更少。β-D-葡聚糖次测试已显出了极高的形容词得出结论价值，对于波及持续性许愿变形虫染病的考虑到应是并不有意义的；尽管如此，由于它被认为是一种泛真变形虫的病症方式，对波及持续性许愿变形虫染病并无特异持续性。有意思的是，在患有胃肠道腹部疑问的诊治病变中的，β-D-葡聚糖次测试对区分膀胱内许愿变形虫染病与定植不具备极其重要的价值。在过去的十年中的，因为各种目的，早期的抗真变形虫用药已被主要用途入住ICU的病变，这些相异的目的有公共保健、或先于染病人、或经验持续性染病人等。在过去的10年中的，之前各种先于染病人的定义被提出来。因此，先于染病人的观念一直是一个动荡不安的领域，因为一些所作之前将均受染病人的病变描述为接均受过经验持续性染病人，而其他人则提及先于染病人或断定染病人。这种动荡不安的局面则引致了过分染病人，并造成了了氟康唑对ICU许愿变形虫生态和/或许愿变形虫对抗真变形虫用药敏感持续性的潜在危急阻碍。中欧药理学微脊椎逆物学和传染染病学就会的范本中的不必把氟康唑录用为波及持续性许愿变形虫染病的染病人用药，而是录用棘白变形虫素类作为经验持续性染病人的前沿本品。美国接种持续性疾染病学就会2016台湾版范本也同样录用棘白变形虫素类作为在真变形虫几类鉴定及药敏次测试结果出来之前的前沿染病人本品。与氟康唑相对于，棘白变形虫素类不具备：更强的杀真变形虫活持续性，更广的杀变形虫谱，优异的安全持续性和并不少的用药-用药相互作用。然而，尽管越来越多的证据表明棘白变形虫素类的优越持续性，以及染细菌对氟康唑MRSA持续性的浮现，值得注意许愿变形虫中的的非白色许愿变形虫，但氟康唑一直在药理学实践中的被广泛主要用途染病人许愿变形虫染病。尚不相关分析来确切波及持续性许愿变形虫染病的脊柱本品染病人肌肉注射。在除此以外的一项非对比次测试中的，在经脊柱可用棘白变形虫素染病人5在此之后得不到引阶梯为用药唑类用药染病人，结果显示早期的引阶梯染病人并未阻碍病变的预后。尽管本品管理制度原先是保健系统中的最极其重要的原则上事宜之一，但很少有人非议抗真变形虫用药管理制度的实施，因此务实应集中的精力加强管理制度。表1参见了针对抗真变形虫染病人集束化措施而制定的抗真变形虫用药管理制度十大法理。类似出处：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.